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　脳細胞は血流が止まって壊死すると、その部分の脳の働きを元に戻すことができなくなります。脳細胞が死ぬ前に血液の流れを正常に戻せればよいのですが、それが可能な時間は3時間から、せいぜい6時間以内と考えられています。そのため、できるだけ早期に治療を開始する必要があります。

　発作が起こってから長い時間が経過して、脳細胞や血管が傷んでしまった後にt-PAを使用しても、効果がないだけでなく、逆に正常な部位で脳内出血を起こしてしまい、悪化する可能性さえあります。また、t-PAは全身に作用するため、出血しやすい箇所があると、そこから出血するリスクがあります。そのため、t-PAが無効もしくは適応外となる脳梗塞患者に対して、血栓回収用デバイスを用いた血管内治療が実施されています。

虎の門病院 脳神経血管内治療科で脳卒中の治療と予防に取り組む松丸祐司部長

　虎の門病院脳神経血管内治療科の松丸祐司部長（写真）は、これらのデバイスについて、「2つのデバイスは異なる特徴を持っているので、患者さんの状態に合わせて使い分けています」と説明します。現在日本では、年間合計1000～2000人ほどの患者が、この2つのデバイスのいずれかで血管内治療を受けているそうです。

　さらに松丸部長は、「今後数年の間にさらに新たな治療用デバイスが国内に登場するだろう」と予想します。海外では、これら2つのデバイス以外にも、様々な血栓回収用のデバイスが開発されているからです。海外で特に注目されているのが、「Solitaire（ソリテア）」と「Trevo（トレボ）」というデバイスです。これらはどちらもステント型（筒型）の血栓回収装置で、ステントの網で血栓をからめながら取り除きます（図3参照）。

　海外で行われたSolitaireの臨床試験では、血栓が取れて血液が再び流れるようになる再開通率（症候性出血なし）がMerciリトリーバーシステムと比較して高い（60.7％ 対 24.1％）という結果が出ました。これは統計的に見ても意味があるということです。また、Solitaireで治療した場合、Merciリトリーバーシステムよりも生存率が高いという結果も出ています。Trevoに関しても、Merciリトリーバーシステムと比較した臨床試験が実施され、Merciリトリーバーシステムよりも有意に良好な結果が報告されています。

図3●脳血栓回収デバイス

カテーテルを血栓の近くまで挿入し、ステントで血栓を覆う形で展開。ステントの網目でからめ取る形で、血栓を回収する。ステントを展開した時点で、ある程度の血流が再開通する

　これら新しいデバイスは、国内で実用化されているデバイスよりも治療成績が良いのですが、国内ではまだ承認申請もされておらず、日本での実用化はまだまだ先になりそうです。松丸部長は、「これらのデバイスの登場が待ち望まれる」と期待を込めます。

　デバイスを用いた血管内治療は、t-PAが無効もしくは適応外の患者に活用できることから、死亡リスクの高い脳梗塞患者を救える治療法として期待されています。ただし、これらの治療は、腿の血管から挿入したデバイスを、頭蓋内で梗塞を生じた血管まで挿入した上で行われるもので、血管を傷つけてしまうリスクが常に伴い、訓練を受けた専門医しか治療を実施することができません。

　松丸部長は、「体制の整備が一番難しい」と話します。例えば、Merciリトリーバーシステムによる治療の実施条件は、日本脳神経血管内治療学会専門医またはそれに準ずる経験を有する医師とされています。しかし、同学会の専門医数は全国で753人と少ないのです（2012年9月1日現在）。松丸部長は、「血管内治療は、2人以上の専門医がいる状態で実施することが望ましい」といいますが、現実には血管内治療の専門医が複数所属し、かつ24時間治療可能な医療機関は「全国でも非常に限定される」（松丸部長）のです。

　米国では、t-PA療法と血管内治療が可能な包括的脳卒中診療センターと、t-PA療法のみを行う病院の役割分担ができています。患者の状態に合わせて、t-PA療法開始後に患者をセンターに搬送する場合もあるようです。今後日本でも、数少ない血管内治療医が効率的に治療を行えるよう、医療機関の機能分化が必要になるでしょう。